【裁判例】医療慣行 | 医療事故 医療過誤 / 弁護士法人ALG&Associates

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裁判例.10 医療慣行(最高裁平成8年1月23日)

1.事案の概要

患者をX(昭和42年4月10日生:当時7歳5か月)とし、被告らをY1~3とする。

<時系列>昭和49年9月25日

手術に至る経緯

午前零時30分頃

X腹痛と発熱を訴え医療法人Y1に救急搬送。同日午後3時40分頃までに内科医A及び外科医Y2より、化膿性ないし壊阻性の虫垂炎に罹患しており、虫垂切除手術が必要と診断される。

手術の経過

午後4時25分頃

Y2が、Xを手術室に入れ、再度診察した後、偶発症に備えて血管確保の意味で点滴を開始(介助者として看護婦B(婦長)、C、D、看護補助者としてFを配置)。

午後4時28分頃

Xの血圧は112ないし68(水銀柱ミリメートル)、脈拍78(毎分)(血圧脈拍異常なし)

午後4時32分頃

Xの第3腰椎と第4腰椎の椎間にルンバール針を用いて、0.3%のペルカミンS(以下「本件麻酔剤」)1.2ミリリットルを注入し、腰椎麻酔を実施。

午後4時35分頃

Xの血圧124ないし70、脈拍は84(血圧脈拍異常なし)

午後4時40分頃

手術開始。この時点の血圧は122ないし72、脈拍は78。なお、Y2はCに対し手術中常時Xの脈をとり、5分毎に血圧を測定し報告するように、Bに対しXの顔面等の監視に当たるように、それぞれ指示した。

午後4時44~5分頃

Y2がXを開腹した後、腹膜を切開し、大網を頭側に押しやり、虫垂を切除しようとしたが、虫垂の先端は後腹膜に癒着して遊離不能であったため、逆行性の切除方法を採ることにしたが、Y2がペアン鉗子でXの虫垂根部を挟み、腹膜のあたりまで牽引した午後4時44、5分ころ、急にXが「気持ちが悪い」と悪心を訴え、それとほぼ同時にCがXの脈が遅く弱くなったと報告した。

そこで、Y2は、直ちに虫垂根部をペアン鉗子で挟んだまま手を離し、「どうしたぼく、ぼくどうした」とXに声をかけたが、返答はなく、顔面は蒼白で唇にはチアノーゼ様のものが認められ、呼吸はやや浅い状態で意識はなかった。

この時点で、Cから、血圧は触診で最高50であるとの報告があった。午後4時45分ころ、手術は中止された。

Y2は、Fを大声で呼び、外科部長Y3及び外科医Aに患者の容態が急変したのですぐに来て欲しいと電話で連絡するよう指示し、Xへの蘇生措置を開始した。

午後4時46分頃

Y3やAは直ちに手術室に駆け付け、Xの蘇生措置に協力したが、Xは、午後4時47、8分ころ、心停止の状態に陥った。

午後4時55分少し前頃

その後もY2らが蘇生措置をした結果、Xの心拍動が戻り、自発呼吸も徐々に回復し、午後4時55分の血圧は90ないし58、脈拍は120となり、以後は血圧、脈拍ともに安定したが、結局Xの意識は回復しなかった。

午後5時20分頃

Y2は、本件手術を再開し、虫垂を逆行性に切除した。手術は午後5時42分に終了した。

本件手術後

Xは、その後、名古屋大学附属病院等で治療を受けたが、脳機能低下症による後遺症が残った。

2.医学的知見

  • 本件麻酔剤の添付文書には、「副作用とその対策」の項に、血圧対策として、麻酔剤注入前に一回、注入後は10~15分まで2分間隔で血圧を測定すべきことと昭和47年から記載されている。
  • 本件麻酔剤の副作用として、麻酔剤注入後に血圧降下があることは古くから知られ、昭和30年代にはこれによる医療事故も多発した経緯があるため、腰麻中は、「頻回に血圧を測定する必要がある」という認識は臨床医の間で広く認識されていたが、「頻回」とはどの程度かは、一致した認識がなかった。
  • 原審は、昭和49年ころは、血圧については少なくとも5分間隔で測るのが、一般開業医の常識と認定した。

3.判例の要旨

  • 医療水準は、医師の注意義務の基準(規範)となるものであるから、平均的医師が現に行っている医療慣行とは必ずしも一致するものではなく、医師が医療慣行に従った医療行為を行ったからといって、医療水準に従った注意義務を尽くしたと直ちにいうことはできない。
  • 医薬品の添付文書(能書)の記載事項は、当該医薬品の危険性(副作用等)につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものであるから、医師が医薬品を使用するに当たって右文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことにつき特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定されるものというべきである。
  • 本件麻酔剤を投与された患者は、ときにその副作用により急激な血圧低下を来し、心停止にまで至る腰麻ショックを起こすことがあり、このようなショックを防ぐために、麻酔剤注入後の頻回の血圧測定が必要となり、その趣旨で本件麻酔剤の能書には、昭和四七年から前記の記載がなされていたということができ、他面、二分間隔での血圧測定の実施は、何ら高度の知識や技術が要求されるものではなく、血圧測定を行い得る通常の看護婦を配置してさえおけば足りるものであって、本件でもこれを行うことに格別の支障があったわけではないのであるからY2が能書に記載された注意事項に従わなかったことにつき合理的な理由があったとはいえない。
  • 原審が前記確定したところによると、Xは、虫垂根部の牽引を機縁とする迷走神経反射が起こる前に、午後4時40分直後から血圧低下の傾向にあったため、低酸素症の状態になっていたというのであるから、2分間隔でXの血圧を測定していれば、Xの血圧低下及びそれによる低酸素症の症状を発見し得た可能性がある。
    また、Xの血圧低下を発見していれば、Y2としてもこれに対する措置を採らないまま手術を続行し、虫垂根部を牽引するという挙に出ることはなかったはずであり、そうであれば虫垂根部の牽引を機縁とする迷走神経反射とこれに続く徐脈、急激な血圧降下、気管支痙攣等の発生を防ぎ得たはずである。
    Y2の過失とXの脳機能低下症発症との間の因果関係は、これを肯定せざるを得ない。

4.医療事業部 弁護士による解説

本判決の最大の意義は、医療慣行≠医療水準としたところにある。

「一般的に医療慣行は、本来合理的根拠を有するがゆえに多くの医師の支持を得て慣行となるものであろうから、多くの場合医療慣行に従った医療行為を行うことは合理的であるといえるであろう」

が、

「注意義務の基準として論じられる医療水準は、あるべきものとして定立される規範としての意味を持つものであるから、必ずしもこれに忠実とはいえないものをも含む平均的医師が現に行っている医療慣行とは一致しない場合がある」

のである(大橋弘・最高裁判所判例解説民事編(平成8年)13頁)。

そして、本判決は、一般開業医の常識に従っていたとしても、あるべき医療水準に従ったとはとはいえないとして医師の過失を肯定した。

平均的医師の間で慣行となっていても、それが現在の医師のあるべき姿から離れているのであれば過失を肯定するとした点は、医師側の不勉強等による責任を、患者側に押し付けることがないため、同種事案の先例となるべき判決と考える。

また、医薬品の添付文書が医療水準の一つの基準となり得ることを明示した点も、同種事案に与える影響は大きいと考えられ、その意味でも重要な意義を有する判決であると考える。

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